Урок 3

Безопасный перенос одного эмбриона

Дополнительным преимуществом большей уверенности в потенциале использования эмбриона является то, что врачи и пациентки гораздо лучше подготовлены к переносу одного эмбриона за раз. Ниже вы можете увидеть данные обо всех плановых переносах отдельных эмбрионов в США за период с 1999 по 2010 год: почти 80% были выполнены с использованием эмбрионов, выращенных до стадии бластоцисты. Насколько неохотно врачи делали перенос одного эмбриона на стадии дробления? Менее 0,6% переносов, основанных на эмбрионах на стадии дробления, произошли с использованием только одного эмбриона.

Вероятность рождения двойни и тройни значительно снижается, если эмбрионы переносят по одному. Как вы можете видеть ниже, беременность двойней и тройней представляет угрозу как для матери, так и для потомства. Таким образом, некоторые утверждают, что использование эмбрионов на стадии бластоцисты безопаснее, поскольку помогает нам избежать соблазна рискованного поведения при переносе, которое может поставить под угрозу мать и потомство.

Безопаснее для генетического тестирования

Также выращивание эмбрионов в бластоцисты будет полезным, если пациентка захочет провести генетическое тестирование эмбрионов перед переносом. Как вы увидите в следующем уроке, когда тестирование предсказывает, что у эмбриона неправильное количество хромосом, это почти никогда не приводит к рождению живого ребенка. В результате генетическое тестирование может помочь сократить количество переносов, которые не приживаются или заканчиваются выкидышем. Но это тестирование обходится дорого (3000–5000 долларов США в США, 20 000–25 000 рупий в Индии и 2000–3000 фунтов стерлингов в Великобритании) и не меняет основного качества эмбрионов пациента, то есть не изменяет вероятность того, что цикл извлечения и переноса яйцеклеток сработает. Таким образом, многие спорят о ценности генетического тестирования эмбрионов. Для более глубокого понимания доступных методов лечения и связанных с ними затрат мы рекомендуем вам изучить наши глобальные курсы или наши примеры глобальных цен, доступные здесь.

Генетический скрининг требует того, чтобы клиника репродуктивной медицины отделила несколько клеток эмбриона для анализа. Как вы можете видеть из хорошо известного (но все же небольшого одноцентрового) исследования, приведенного ниже, взятие нескольких клеток из эмбриона на стадии дробления приносит больше вреда, чем взятие клеток из эмбриона на стадии бластоцисты. Эффект проявляется в виде снижения уровня имплантации (и, предположительно, снижения рождаемости). Таким образом, если вы хотите провести генетическое тестирование, гораздо безопаснее вырастить эмбрионы до стадии бластоцисты. Фактически, если ваша клиника проводит генетическое тестирование эмбрионов на стадии дробления, это тревожный сигнал для вас.

Если какой-либо эмбрион выращивается только до стадии дробления, неясно, достаточно ли он силен, чтобы достичь стадии бластоцисты, и нам не дали возможности узнать, был ли он хромосомно нормальным. В результате может быть сложнее определить, была ли причина неудачного переноса связана с плохим качеством эмбриона или другой проблемой с имплантацией.

Более безопасные циклы замораживания и оттаивания

Наконец, выращивание эмбрионов до стадии бластоцисты может быть хорошей идеей, если пациент хочет заморозить эмбрионы и перенести их позже. Как мы покажем на следующем уроке, замораживание эмбрионов и отсрочка переноса позволяют стабилизировать гормональный баланс женщины и перенести перенос, когда ее матка наиболее восприимчива.

Многие врачи считают, что процесс замораживания-оттаивания, скорее всего, пройдет хорошо с бластоцистами, а не с эмбрионами на стадии дробления. Ниже приведены наиболее эффективные исследования (имена в каждом синем поле обозначают автора исследования), характеризующие, как часто эмбрионы замораживают, а затем размораживают в целости и сохранности. Как вы можете видеть справа, более 90% замороженных эмбрионов можно разморозить неповрежденными. Для эмбрионов на стадии дробления это число составляет от 70 до 80 лет. На практике, по сравнению с бластоцистами, это означает, что на каждые десять замороженных эмбрионов на стадии дробления будет потерян один дополнительный. По нашему мнению, это умеренная разница, и в целом это одна из несколько менее убедительных причин отдавать предпочтение бластоцистам перед эмбрионами на стадии дробления.

Во многих отношениях при выращивании эмбриона до стадии бластоцисты и последующем его генетическом тестировании применяются два фильтра отбора того, какой эмбрион использовать. В случае неудачного переноса (помните, что большинство из клиник так и делает), если эмбрион охарактеризован как достаточно «сильный», чтобы достичь стадии бластоцисты, и как «хромосомно-нормальный», это может стать начальным индикатором того, что необходимо провести дополнительную работу для оценки матки. Однако это не обязательно означает, что матка представляет собой проблему, поскольку даже перенос PGT-нормальных бластоцист по-прежнему работает только примерно в 60% случаев (как вы можете видеть ниже). Однако после трех последовательных переносов нормальных эмбрионов с PGT-A частота живорождения колеблется в районе 90%, и поэтому на этом этапе врачи могут справедливо подозревать, что состояние матки может создавать дополнительную проблему.

Исключения, когда забор эмбриона на стадии дробления имеет смысл

Также могут быть веские причины для того, чтобы вырастить эмбрион до стадии дробления, остановиться на этом, а затем перенести его в матку. Прежде всего, если ваша клиника не умеет выращивать бластоцисты, но компетентна в выращивании эмбрионов до стадии дробления, возможно, не стоит рисковать, пытаясь получить бластоцисты в этом месте.

Ниже мы приводим краткое изложение того, как определить, является ли клиника превосходной, просто удовлетворительной или плохой при выращивании бластоцист и эмбрионов на стадии дробления. Лаборатория мирового класса может преобразовать 60% оплодотворенных яйцеклеток в бластоцисты. Если результаты клиники в этом деле на уровне 40% и ниже, то скорее всего, это не ее сильная сторона. Однако, если данные специалисты компетентны в выращивании эмбрионов до стадии дробления, скажем, в 70% случаев, то, возможно, стоит попросить их остановиться на этом, чтобы не ставить под угрозу ваши шансы оставить несколько эмбрионов для переноса. Последнее замечание по поводу этих цифр: они должны быть основаны на средних показателях множества пациенток. Поэтому вполне возможно, что лаборатория может лучше или хуже справиться с вашими эмбрионами, особенно в тех случаях, когда имеет место основная проблема с фертильностью.

Также бывает, что у некоторых пациенток образуется так мало яйцеклеток и эмбрионов, что нет необходимости «отсеивать» их для переноса, поскольку на выбор может быть только из одного или двух.

Вместо того, чтобы попробовать свои силы в выращивании эмбриона в бластоцисту (опять же, тест, который менее полезен для этих пациенток), многие врачи предпочли бы прекратить выращивание эмбриона на стадии дробления и вернуть его в тело женщины, которая вполне может быть лучшей средой для роста эмбриона, чем искусственные условия лаборатории.

Те, кто не согласны, утверждают, что «эмбрион, который не может дойти до стадии бластоцисты в лаборатории, не приведет к рождению живого ребенка, если его перенести в матку на стадии дробления». Мы относим это утверждение к категории «непознаваемых», потому что невозможно вернуться в прошлое и перенести эти же эмбрионы, остановив их на стадии дробления, не достигая стадии бластоцисты.
Однако точно известно, что, если эмбрион (независимо от стадии) вообще не переносить, это точно не приведет к рождению ребенка. Это аргумент в пользу позиции «любой перенос лучше, чем отсутствие переноса», а также аргумент в пользу выращивания эмбрионов до стадии дробления.

В таких ситуациях этот вопрос может вызвать философские дебаты: предпочитаете ли вы:

Дорастить ваши эмбрионы до стадии бластоцисты, и, если ни один из них не доберется до нее, вы сразу же столкнетесь с разочарованием из-за отсутствия переноса. Положительным моментом является то, что у вас будет точная информация о том, почему цикл прервался: эмбрион не был «компетентным»

Либо перенести эмбрионы на стадии дробления и ждать почти две недели вполне вероятных разочаровывающих новостей. Положительным моментом здесь является то, что вы дали себе шанс забеременеть (помните: нет переноса = нет беременности). Что касается негативной стороны, если перенос не удастся, вы не будете знать, почему (проблема в эмбрионе или в матке, или же и в том и в другом), и будете вынуждены мучиться в ожидании в течение двух недель.

Наконец, ниже приведены данные, которые показывают, что дети, рожденные в результате переноса бластоцисты, с большей вероятностью будут «крупными для своего гестационного возраста», в то время как дети, рожденные из эмбрионов на стадии дробления, с большей вероятностью рождаются «маленькими для своего гестационного возраста». Оба этих аспекта могут стать проблемой в зависимости от размера плода и серьезности состояния, но, тем не менее, мы должны отметить, что оба этих варианта являются скорее исключением, чем правилом.

Более того, более высокий процент детей, рожденных из эмбрионов бластоцисты, рождаются до 37 недель. Ниже представлен анализ семи исследований, которые показывают, что риск этого явления в 1,3 раза выше по сравнению с эмбрионами, перенесенными на стадии дробления. Хотя большинство детей, рожденных преждевременно, развиваются совершенно нормально, недоношенность связана с более высоким риском краткосрочных и долгосрочных проблем.