Урок 2

Зачем стимулировать яичники?

Как мы показываем на примере ниже, на каждом этапе ЭКО теряется определенное количество яйцеклеток или эмбрионов, особенно в средней части воронки (растущие эмбрионы с нормальными хромосомами). В результате женщине необходимо начать процесс с большого количества яйцеклеток.

В идеале следует получить от 15 до 20 зрелых яйцеклеток, хотя такое большое количество встречается редко. Как вы можете видеть ниже, шансы на успех (зеленая линия) продолжают расти по мере извлечения большего количества яйцеклеток, пока не будет собрано примерно 15–20 яйцеклеток, после чего шансы на успех перестают расти и появляется риск развития синдрома гиперстимуляции яичников или СГЯ (розовая линия стремительно растет). СГЯ может быть как болезненным, так и опасным для пациентки. Здесь приведены данные европейского реестра, включающего 38 000 пациенток.

В результате большинство врачей по лечению бесплодия стараются получить от 15 до 20 зрелых яйцеклеток за цикл. Конечно, в течение регулярного цикла большинство женщин естественным образом производят только одну зрелую яйцеклетку. Чтобы восполнить этот пробел, врачи прописывают лекарства, которые женщины принимают в начале цикла, чтобы стимулировать рост фолликул яичников, содержащих яйцеклетки. Это называется «мультифолликулярным» развитием и является ключевым шагом в успешном проведении ЭКО.

Следует иметь в виду, что в каждом цикле появляется новая группа фолликулов, доступных для стимуляции, а это означает, что в разные месяцы один и тот же протокол может работать более успешно, чем другие, просто из-за естественных различий в доступных фолликулах. Некоторые репродуктивные эндокринологи меняют стратегию лечения в зависимости от количества фолликулов, доступных в начале цикла.

Комбинация препаратов и их дозировка известна как «протокол», и, хотя может показаться, что существует ошеломляющее количество протоколов, на самом деле существует лишь несколько основных вариантов выбора лечения.

В общем, есть две простые переменные при выборе стратегии лечения: сколько гонадотропина (препарата, который стимулирует рост фолликулов) используется и какие другие препараты используются наряду с гонадотропином, что обычно определяет стратегию данного протокола. Существует 2–3 основных протокола: «длительный агонист», «антагонист» и «вспышка». Ниже приведен упрощенный способ визуализировать это.

Доза гонадотропина

Начнем с того, сколько принимать гонадотропина. Опять же, гонадотропин — это инъекционный гормон, который способствует одновременному росту большего количества фолликулов и, следовательно, яйцеклеток.

Доза гонадотропина обычно измеряется в «международных единицах в день» и колеблется от 0 до 900, при этом большинство пациенток с ЭКО получают 250–450 ЕД в день. Доза гонадотропина имеет значение, потому что, вообще говоря, если назначить слишком маленькую дозу, будет получено слишком мало яйцеклеток, и вероятность успеха ЭКО снизится. С другой стороны, если принять слишком много гонадотропина, женщина подвергается более высокому риску гиперстимуляции, известному как синдром гиперстимуляции яичников или СГЯ.

Часто пациенты слышат, что чрезмерное количество гонадотропина снижает показатели успеха. Эти данные получены в результате анализа более 700 000 циклов ЭКО, проведенного уважаемыми исследователями из Стэнфорда. Результаты приведены ниже, и, как вы можете видеть, вероятность успеха действительно снижается после приема 300 ЕД гонадотропина в день.

Однако у исследования есть два серьезных недостатка, и по этой причине большинство экспертов не готовы признать, что дозы гонадотропина, превышающие 300 ЕД в день, вредны.

Во-первых, анализ был ретроспективным, а не проспективным. В результате трудно исправить те факторы, которые могут сбить с толку, например, тот факт, что в более тяжелых случаях могло быть (или, по нашему мнению, вероятно) назначено больше препаратов, и поэтому основное состояние, а не принятая доза, способствовало более низким показателям успеха.

Во-вторых, это исследование проводилось только по циклам с использованием «свежего» переноса. Это важно, поскольку свежие переносы происходят всего через несколько дней после извлечения яйцеклеток. В результате при свежих переносах действие гонадотропина все еще имеет место в организме женщины — ее гормоны меняются, и, как следствие, матка менее подготовлена к поглощению эмбриона при переносе.

Сегодня в большинстве циклов ЭКО используется «замороженный» перенос, при котором эмбрионы замораживаются и переносятся как минимум через месяц после извлечения. За это время гормональный баланс женщины восстанавливается, и поэтому циклы ЭКО с использованием замороженного трансфера более эффективны. Таким образом, негативное влияние приема большого количества гонадотропина можно свести к минимуму при замороженном трансфере.

Взгляните на приведенные ниже данные, опубликованные примерно по 1000 «свежих» переносов и 1000 замороженных переносов яйцеклеток. В случае свежих переносов вы можете ясно увидеть эффект, аналогичный тому, который исследователи обнаружили выше: вероятность успеха падает с увеличением количества препарата. Однако в случае замороженных переносов эффект был меньшим и даже близко не достиг статистической значимости.

Фундаментальный вопрос заключается в том, эффективны ли протоколы, в которых используются более низкие дозы гонадотропинов так же, как протоколы, в которых используются более высокие дозы гонадотропинов. Одно широко известное исследование показало, что среди большинства пациенток ЭКО те, кто принимал более 150 ЕД гонадотропина в день, имели более высокие показатели успеха, чем те, кто принимал меньше.